問診票ダウンロード

初診の方、久しぶりに来院する方（1年以上）は印刷しご記入の上ご持参ください。

問診票ダウンロードはこちら

ヒアリングシートダウンロード

発熱等の症状・PCR検査をご希望の方は、印刷しご記入の上ご持参ください。
※ 医師の判断により、PCR検査を実施しない場合はこの用紙は破棄させていただきます。

ヒアリングシートダウンロードはこちら

※ ヒアリングシート記入例はこちら